Formulir-formulir yang digunakan:
1. KARTU IDENTITAS BEROBAT (KIB)
Isi KIB:
Identitas pasien dan nomer rekam medis
KIB diserahkan kepada pasien dengan pesan untuk dibawa setiap saat berobat dirumah sakit yang bersangkutan. KIB merupakan bukti bahwa pasien telah mendaftarkan dan sudah tercatat sebagai pasien rumah sakit.
2. KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP)
KIUP dibuat dan diisi untuk disimpan secara alfabetik berdasarkan nama pasien. Penyimpanan secara alfabetik berguna untuk mencari nomor rekam medic pasien lama yang datang kembali jika tidak membawa KIB. Dengan menanyakan nama pasien, maka berdasarkan nama tersebut dicarilah nomer rekam medis pada KIUP. Pencarian nomer rekam medis ini untuk mencari dokumen rekam medis yang tersimpan dirak filing.
3. TRACER
Kartu ini diisi setiap dokumen RM akan diambil kemudian disisipkan pada tempat dokumen yang akan diambil tersebut sebagai petunjuk bahwa dokumen RM itu sedang tidak berada ditempat penyimpanan. Berguna untuk memudahkan pengembalian dokumen RM yang telah selesai digunakan dan dikembalikan di bagian filing. Selain itu dapat berguna untuk melacak apabila dokumen RM tersebut hilang, karena didalamnya berisi kapan, siapa, dimana, untuk apa dokumen RM digunakan.
4. Dokumen rekam medis rawat jalan
Digunakan oleh dokter dan perawat di rawat jalan untuk mencatat hasil pelayanan medis maupun keperawatan. Untuk pasien yang sudah pernah berobat harus disediakan dokumen lama yang sesuai dengan identitas pasien. Untuk pasien yang baru pertama kali berobat jalan menggunakan dokumen baru yang harus ditulis nomer rekam medis, data pribadi dan social pasien secara lengkap. Apabila ada pasien yang berobat dengan menggunakan surat rujukan, maka surat rujukan tersebut harus ditempelkan menjadi satu dengan dokumen rekam medis.
Catatan-catatan yang digunakan:
1. Buku register pendaftaran pasien rawat jalan
Diisi setiap kali pasien dating berobat jalan (tanggal kunjungan, nomor urut, nomer register rekam medis, identitas pasien, pengunjung lama atau baru, cara pembayaran, termasuk askes, keringanan atau gratis). Buku register ini dapat digunakan untuk control hasil pendapatan pendaftaran pasien dikasir, selain itu dapat pula digunakan untuk mencari nomer register rekam medis atau identitas pasien bila KIUP tak ditemukan.
2. Buku ekspedisi
Setiap penyerahan dokumen rekam medis harus menggunakan buku ekspedisi agar keamanannya terjamin, khususnya bila dijumpai kehilangan dokumen rekam medis.
3. Buku catatan pengendalian nomer rekam medis
Agar nomer rekam medis yang telah diberikan kepada pasien tidak diberikan lagi (agar tidak double) kepada pasien yang sama, maka setiap nomer rekam medis yang telah digunakan dicatat nama pasiennya pada buku ini.
4. Catatan penggunaan dokumen atau formulir rekam medis
Berhubungan dengan bagian pengadaan barang (logistik).
Formulir-formulir yang digunakan:
1. KARTU IDENTITAS BEROBAT (KIB)
2. KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP)
3. ADMISSION NOTE (surat pengantar dirawat inap)
Apabila pasien dirawat inap karena penyakitnya, maka harus dibuatkan admission note dengan menyebutkan identitas pasien, diagnose terapi sementara, instruksi berikutnya dan ruang kelas yang diminta pasien. Merupakan media komunikasi antara URJ dengan TPPRI
Catatan-catatan yang digunakan:
1. Buku register pendaftaran pasien rawat inap
Isinya sama dengan register pendaftaran rawat jalan, ditambah dengan data nama ruang dan kelas perawatan yang digunakan pasien, perpindahan pasien, dan pasien yang sudah keluar dari ruangan.
Catatan ini digunakan untuk mencari pasien yang dirawat inap dan dimana dia dirawat serta informasi tentang tempat tidur yang kosong.
2. Catatan penggunaan tempat tidur
Catatan ini biasanya diwujudkan dalam bentuk papan tulis. Dipapan ini tertera nama pasien dirawat diruang apa kelas perawatannya, sehingga mudah dibaca tanpa bertanya.
3. Buku catatan penggunaan formulir
Berhubungan dengan bagian pengadaan barang (logistik).
C. ASSEMBLING
Merupakan tempat penerimaan sensus harian dan dokumen RM dari unit diluar unit rekam medis. Formulir-formulir yang digunakan:
1. Kartu kendali
Mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap. Dokumen yang tidak lengkap dikembalikan ke unit kerja pencatat data rekam medis.
Isi kartu kendali:
a. Tanggal penerimaan dan penyerahan dokumen rekam medis
b. Nomer rekam medis dan identitas pasien
c. Tanggal masuk, tanggal keluar dan lama dirawat (untuk pasien rawat inap)
d. Ruang dan kelas perawatan
e. Askes atau non askes
f. Keadaan keluar dan sebab kematian
g. Diagnosis utama dan komplikasi dengan nomer kode ICD
h. Tindakan atau operasi dengan nomer ICOPIM
i. Dokter yang bertanggung jawab
j. Ketidak lengkapan isi dokumen rekam medis
Selain digunakan untuk mengendalikan dokumen yang tidak lengkap, kartu kendali digunakan pula untuk:
a. Membuat indeks penyakit, indeks operasi, indeks kematian dan indeks dokter
b. Melacak kehilangan dokumen
c. Membuat laporan ketidak lengkapan isi dokumen
d. Bila sudah tidak digunakan, sisi belakang dapat digunakan untuk tracer
2. Formulir-formulir rekam medis sebagai persediaan untuk keperluan unit pengguna formulir rekam medis
Catatan-catatan yang digunakan:
1. Catatan penggunaan dokumen/formulir rekam medis
Karena assembling sebagai distributor formulir rekam medis, maka setiap penggunaan formulir harus dicatat unit pengguna, jenis dan jumlahnya.
Berhubungan dengan bagian pengadaan barang (logistik).
2. Buku catatan pengendalian nomer rekam medis
Seperti halnya formulir, assembling juga mendistribusikan nomer rekam medis, oleh sebab itu perlu ada catatan penggunaannya untuk unit kerja mana?? (TPPRJ/TPPRI/TPPGD).
D. FILING
Unit rekam medis yang menyimpan dan menyediakan dokumen RM yang telah lengkap isinya. Formulir-formulir yang digunakan:
1. Tracer
2. Buku ekspedisi
Catatan-catatan yang digunakan:
1. Buku catatan peminjaman dokumen rekam medis
Catatan ini digunakan untuk mencatat dokumen-dokumen rekam medis yang dipinjam untuk keperluan penelitian, pengadilan dan pendidikan, meskipun untuk keperluan tersebut harus ijin direktur rumah sakit. Khusus untuk penelitian dan pendidikan penggunaannya harus dilakukan di dalam kantor unit rekam medis agar bila sewaktu-waktu dokumen tersebut digunakan oleh pasien atau dokter yang merawat dapat segera tersedia.
Formulir-formulir yang digunakan:
1. INDEKS PENYAKIT
Isinya:
Diagnose dengan kode ICD X
Identitas pasien
Nomer rekam medis
Komplikasi
Hasil pelayanan
Indeks penyakit berguna untuk menyusun laporan RL 2a, RL 2b, menyusun 20 besar macam penyakit dan petunjuk pencarian nomer rekam medis dengan diagnosis sama untuk keperluan audit medic.
2. INDEKS DOKTER
Isinya:
Kode dan nama dokter yang merawat
Identitas pasien
Nomer rekam medis
Hasil pelayanan yang berguna untuk mengetahui jumlah pasien yang dirawat dan hasilnya serta untuk keperluan audit medik
3. INDEKS OPERASI
Isinya:
Nama jenis operasi
Kode ICOPIM
Identitas pasien
Nomer rekam medis
Dokter yang mengoperasi
Hasil operasi atau tindakan (berguna untuk mengetahui jenis operasi sehingga dapat untuk merencanakan kebutuhan alat kesehatan serta untuk keperluan audit medik)
4. INDEKS KEMATIAN
Isinya:
Sebab kematian
Identitas pasien
Nomer rekam medis
Mati <48 jam dan >48 jam
Dokter yang bertanggung jawab
Merupakan terminal dari kegiatan pencatatan dan pengolahan data rekam medis.
Merupakan bagian yang bertanggung jawab atas penyelesaian dan penyajian laporan.
Formulir laporan yang telah ditetapkan depkes RI:
1. Data kegiatan rumah sakit => RL1
Merupakan rekapitulasi kegiatan rumah sakit (meliputi kegiatan rawat inap, rawat jalan, rawat darurat, kesehatan gigi, radiologi, pengujian kesehatan, rujukan, rehabilitasi medic, latihan kerja, keluarga berencana, imunisasi, pelayanan kesehatan jiwa dll). Penyajian laporan kegiatan ini ditampilkan dalam bentuk grafik bukan angka, sehingga akan memudahkan pimpinan rumah sakit melakukan analisis untuk pengambilan keputusan.
2. Data keadaan morbiditas pasien rawat inap => RL2a
Memuat data kompilasi penyakit/morbiditas pasien rawat inap, dikelompokkan menurut DTD untuk masing-masing kelompok penyakit, mengenai jumlah pasien keluar menurut golongan umur, jenkel, dan jumlah pasien mati.
Diisi dengan melihat indeks penyakit/langsung dengan dokumen RM/dari sensus harian. Apabila menggunakan indeks penyakit, maka dapat secara langsung menghasilkan jumlah penyakit terbanyak sampai tersedikit.
Penentuan besarnya penyakit penting untuk:
a. Perencanaan obat berdasarkan epidemiologi
b. Perencanaan pengembangan jenis pelayanan dengan membandingkan data penyakit daerah setempat.
c. Penyusunan profil rumah sakit dan profil kesehatan dati II
3. Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan => RL2b
Sama dengan RL2a, hanya data yang digunakan adalah data rawat jalan.
4. Data keadaan penyakit khusus pasien rawat inap rumah sakit => RL2a.1
Kegunaan dan cara mengisinya sama dengan RL2a, hanya penyakitnya tertentu sesuai dengan jenis penyakit pada formulir tersebut.
5. Data keadaan penyakit khusus pasien rawat jalan rumah sakit => RL2b.1
Kegunaan dan cara mengisinya sama dengan RL2a.1, hanya penyakitnya tertentu sesuai dengan jenis penyakit pada formulir tersebut.
6. Data status imunisasi => RL2c
Merupakan lampiran RL2a yang berguna untuk mengetahui kegiatan imunisasi rumah sakit untuk selanjutnya dapat digunakan untuk memonitor cakupan imunisasi dati II.
7. Data inventarisasi rumah sakit => RL3
Memuat data identitas rumah sakit, surat ijin, penyelenggara, direktur, fasilitas kesehatan gigi, fasilitas tempat tidur,fasilitas rawat jalan. Informasi ini digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap fasilitas yang dimiliki rumah sakit.
8. Data ketenagaan rumah sakit => RL4
Memuat data ketenagaan mengenai jumlah, status kepegawaian, tingkat pendidikan dan pelatihan. Informasi ini digunakan untuk melakukan perencanaan pengembangan SDM dengan membandingkan standart ketenagaan di masing-masing unit kerja dan analisis kebutuhan pelatihan.
9. Data peralatan medik rumah sakit => RL5
silau tulisannya mbak
BalasHapus